Lymfødembehandling er relevant

til både ødem og lymfødem 

 

Skrevet af
Fysioterapeut Kirsten Hedeager - 29.08.2013

Kirsten Hedagers artikel beskriver stadierne af udvikling af lymfødem samt
hvordan fysioterapeuten kan behandle lymfødem.

Resumé
Ødem eller lymfødem opstår af forskellige årsager, men resultatet er det
samme. Patienten mærker en spænding i vævet, og der ses og palperes en
væskeophobning lokalt omkring det beskadigede område af kroppen eller hele
den tilstødende ekstremitet eller kropsdel. Erfaringer fra Danmark og
internationalt viser, at en kombination af manuel lymfedrænage, kompression,
hudpleje og øvelser er en effektiv behandling af såvel ødemer som primær og
sekundær lymfødem. I artiklen gennemgås de fire stadier i udviklingen af
lymfødem og de fire komponenter i ”Kompleks fysioterapeutisk
Lymfødembehandling". Artiklen kommer desuden ind på, hvordan man med fordel
kan behandle postkirurgisk og posttraumatisk ødem med samme
behandlingsmetode.

 


Ødem opstår som følge af en skade på vævet og er forbigående. Lymfødem
derimod er betegnelsen for en kronisk tilstand/sygdom, som opstår, hvis
lymfesystemet er konstant overbelastet.


Hvor ødemet har sin udbredning i det beskadigede område, udvikler lymfødemet
sig efter et karakteristisk mønster og breder sig til en eller flere
kropsdele.

Et ødem, der kommer efter et traume eller en operation, kan fjernes helt,
hvorimod lymfødem ikke kan helbredes, men mindskes, lindres og hindres i at
udvikle sig med fysioterapeutisk lymfødembehandling. Kompleks
fysioterapeutisk lymfødembehandling er en internationalt anerkendt
behandlingsmetode til behandling af såvel lymfødem som andre former for
hævelsestilstande i kroppen.

Behandlingsmetoden består af fire dele: manuel lymfedrænage, kompression,
hudpleje og øvelser. Metoden er den samme, hvad enten hævelsestilstanden er
opstået efter operation eller anden form for traume, om det er et primær
eller sekundær lymfødem, om det forekommer i ansigt, bryst, arm eller ben,
og uafhængigt af udbredelsen på kroppen. Udbredelsen, omfanget af
ødemet/lymfødemet, patientens tilstand og mulighed for at samarbejde afgør
behandlingsindsatsens intensitet.

Ødemet og lymfødemets fysiologi
Lymfesystemet har betydning for immunforsvaret og for bortskaffelse af
affaldsstoffer i form af proteiner, bakterier, cellerester, fedt fra
stofskifteprocesserne og overskydende interstitielvæske (væske udenfor
cellerne).Det er den glatte muskulatur i karvæggen, aktiviteten i
skeletmuskulaturen og åndedrætsbevægelserne, der får væsken til at bevæge
sig i lymfekarrene.

Kroppen er indrettet med en vis transportkapacitet, som almindeligvis langt
overstiger behovet, og lymfesystemet tilpasser sig i vid udstrækning de
behov, der er, og fungerer som en slags overløbsrør for kredsløbet, så
ødemer kan undgås.

Der opstår et ødem, hvis lymfesystemet ikke kan honorere kravene, enten på
grund af en for stor væskemængde i lymfesystemet eller ved normal
væskemængde i en krop med dårligt fungerende eller ødelagt lymfesystem med
formindsket transportkapacitet.

Primær lymfødem skyldes en medfødt fejludvikling af lymfesystemet. Det kan
debutere direkte ved fødslen eller senere i livet. Det forekommer
fortrinsvis hos kvinder og ses for det meste som hævelse af en enkelt
ekstremitet, men kan forekomme overalt på kroppen. Der kan være tale om
hævelse af begge ben, men i så fald vil det altid være asymmetrisk.

Sekundær lymfødem opstår ved direkte eller indirekte beskadigelse af
lymfesystemet efter operative indgreb,
strålebehandling,betændelsestilstande, posttraumatisk eller som følge af
venøs insufficiens. Et traumatisk betinget ødem kan være meget generende og
kan hæmme genoptræningen, men med fysioterapeutisk lymfødembehandling vil
problemet oftest kunne løses.

Uden behandling kan et sådant ødem genere i årevis og udvikle sig til et
kronisk ødem med vedvarende smerter til følge (se faktaboks vedr. behandling
af ødem efter indsættelse af knæalloplastik).Ødemer, der opstår pga. venøs
insufficiens, skyldes ligeledes en overbelastning af lymfesystemet. Der kan
været tale om venøs insufficiens i lang tid, inden ødemet viser sig. Med
tiden kan lymfesystemet ikke mere kompensere de insufficiente vener, og der
udvikles et lymfødem.Ved ubehandlet hjerteinsufficiens kan der også
forekomme ødem, der breder sig til begge UE.

Kompleks fysioterapeutisk lymfødembehandling er her kontraindiceret, indtil
medicinsk behandling er iværksat.

Sekundær lymfødem kan debutere både pga. cancer, i umiddelbar sammenhæng med
behandling for cancer og adskillige år efter afsluttet behandling. Det vides
ikke, hvorfor det forekommer så forskelligt, men der foregår interessant og
intensiv forskning på området, bl.a. på Videnscenter for Lymfødem på
Bispebjerg Hospital.

Den brystopererede kvinde vil typisk udvikle lymfødem i arm og kropskvadrant
i samme side.

En mand, der er behandlet for eller har prostatacancer, og en kvinde, der
har haft cancer i underlivet, kan udvikle lymfødem i ben og kønsdele. Hvis
der er tale om cancer omkring hals og mund, kan lymfødem forekomme i hele
ansigtsregionen.

Historisk rids
Den korrekte benævnelse for lymfødembehandling er ”Kompleks fysioterapeutisk
lymfødembehandling” og er frit oversat efter det tyske ”Komplexe
Physikalische Entstauungstherapie” (KPE ) og det engelske ”Complex
decongestive Therapy” (CDT).

Emil Vodder udviklede og systematiserede den manuelle lymfedrænage i
1920’erne.

I 70’erne blev behandlingsmetoden yderligere udbygget, i takt med der kom ny
forskning i mikrocirkulation og nye anatomiske og fysiologiske studier af
blandt andre den tyske læge, professor, dr. med. Michael Földi.

Behandlingen kom til at omfatte fire komponenter, som også indgår i
behandlingen i dag. I vide kredse blev behandlingen kendt som
lymfødembehandling a.m. Földi, men i dag anvendes betegnelsen kompleks
fysioterapeutisk lymfødembehandling.


Lymfødemets kendetegn og udvikling

Lymfødem kan forekomme overalt på kroppen, og det udvikles generelt
langsomt.

Det rammer oftest kun den ene ekstremitet, og hvis begge er ødematøse, vil
der være tale om asymmetri i udbredelsen. Tæer og fingre vil være omfattet
af ødemet. Patienten angiver en spændings- og tyngdefornemmelse men sjældent
smerter trods stor omfangsforskel. Huden bliver udtørret, og i sene stadier
kan der forekomme revner i huden, hvorfra der siver væske.

Patienter beretter ofte om gentagne tilfælde af Rosen/erysipelas, der er en
voldsom infektion i det ødematøse område, som skyldes indtrængen af
streptokokker gennem åbninger i huden.

Patienten vil opleve influenzalignende symptomer med hurtig
temperaturstigning. Efterhånden misfarves området rødt, det bliver meget
varmt, og der optræder smerter. Rosen bør behandles med antibiotika hurtigst
muligt for at minimere sygdommen og de efterfølgende problemer. Lymfødemet
forværres for hvert af disse tilfælde.

Patienten med lymfødem føler sig ofte stigmatiseret og giver udtryk for
dårlig livskvalitet.

Hvis lymfødemet er opstået efter behandling for kræft, hører jeg ofte
patienten sige, at det er værre end selve kræftsygdommen, idet det hele
tiden minder om, at hun var syg, og at hun fremover altid skal passe på.

Langt de fleste studier af lymfødem tager sit udgangspunkt i sekundær
lymfødem opstået efter behandling for mammacancer, men forløbet, kliniske
kendetegn og behandlingsbehovet er det samme, uanset om lymfødemet opstår
som følge af cancer i hoved-hals området, i benene, ved genitalerne, eller
det opstår af primær årsag.

Udvikling - stadieinddeling Lymfødem udvikler sig som regel langsomt. Det
internationale selskab for lymfologi, ISL, har vedtaget følgende benævnelser
for den gradvise udvikling af et ubehandlet lymfødem:

* Stadie 0: Der er sket en skade på lymfesystemet, men der ses ikke
nogen hævelse, dvs. kroppen kan kompensere for problemet. Patienten føler af
og til spændings- og tyngdefornemmelse, nedsat kraft og dårlig bevægelighed
i tilstødende led. Spændingssmerter og generelt ubehag er i dette stadie
ofte mere tydelige end senere i forløbet. Der kan dog lagres flere liter
væske i kroppen, uden der er et synligt og palpabelt ødem.
* Stadie 1: Tiltagende tyngde- og spændingsfornemmelse. Der forekommer
en blød hævelse, som forsvinder ved hvile og høj lejring af ekstremitet. Der
er døgnrytme: ødemet svinder om natten og opstår igen i løbet af dagen. Der
er positiv pitting-test (aftryk efter kompression). I modsætning til andre
former for ødem er fingre og tæer også hævede ved lymfødem. Man taler om
”positivt Stemmers tegn”, det vil sige, at det er vanskeligt at løfte en
hudfold på anden tå eller finger.
* Stadie 2: Som stadie 1, men ved palpation af vævet mærkes ændret
konsistens. Der skal trykkes hårdere for at opnå den positive pitting-test.
Hævelsen svinder ikke fuldstændigt, trods hvile og høj lejring, ligesom
døgnrytmen efterhånden bliver mindre tydelig.
* Stadie 3 er defineret ved en forværring af generne. Huden bliver
tykkere og tykkere på ekstremiteten; der kan forekomme monstrøse
omfangsforøgelser (elefantiasis) og hyppige komplikationer såsom
hudforandringer, sivende lymfefistler, Rosen m.m. De helt voldsomme tilfælde
ses relativt sjældent under vore himmelstrøg, men er almindeligt
forekommende i tropiske egne, hvor lymfesystemet kan invaderes af amøben
filiariasis, som kan ødelægge systemet fuldstændigt.

Behandling – de fire komponenter
Lymfødem kan som nævnt ikke helbredes, men det er muligt at bremse
udviklingen og føre tilstanden tilbage til tidligere stadier. Erfaringen er,
at fysioterapeutisk lymfødembehandling kan forebygge udviklingen af
lymfødemet og lindre symptomerne betydeligt.

Kompleks fysioterapeutisk lymfødembehandling består af fire dele:

1. Manuel lymfedrænage er en teknik, hvor man med lavt, rytmisk tryk,
stræk og vrid af huden og de underliggende strukturer påvirker flowet til og
gennem lymfesystemet. Optagelsen af proteinstoffer, celler, fedt og vand fra
interstitiet i lymfesystemet øges. Den raske del af kroppen behandles for at
bane vejen for, at væsken kan komme væk. Den manuelle lymfedrænage anvendes
også for at blødgøre fibrotiserede områder. Den manuelle lymfedrænage
foregår rytmisk og blidt og er derfor anvendelig i den palliative
behandling. Den har en smertelindrende effekt, fordi spændingen i vævet
aftager, og parasympatikus stimuleres gennem berøringen.

2. Kompression understøtter lymfedrænagen. Ved kompressionen mindskes
den væskemængde, der trænger ud fra blodbanen, ligesom flowets hastighed og
optagelsen af stoffer fra interstitiet til lymfesystemet øges. Kompressionen
forstærker effekten af den manuelle lymfedrænage og af øvelserne. Ødemets
omfang og udbredelse mindskes. I det initiale behandlingsforløb anlægges
kompression som en bandage i flere lag. Bandagen skal skiftes regelmæssigt
og løbende tilpasses ekstremitetens form. I vedligeholdelsesfasen anlægges
kompression i form af en specialfremstillet strømpe/ærme, som skal
vedligeholde og optimere behandlingsresultatet.Kompressionsstrømpen benyttes
som regel i døgnets vågne timer, men kan ved behov benyttes om natten.

3. Hudpleje. Patienter med lymfødem informeres om nødvendigheden af god
hudpleje. Huden over et område med ødem bliver dårligt ernæret og tør. Det
er vigtigt at forebygge udtørring og deraf følgende revner i huden, så
risikoen for infektion i området minimeres. Infektion i området i form af
rosen vil altid forværre tilstanden.

4. Øvelser og træning og andre fysioterapeutiske tiltag. Formålet med
øvelserne er at øge lymfedrænage gennem bevægelse. Ved at sætte tryk og
stræk på lymfesystemet øges lymfeflowet, og effekten af den øvrige
behandling optimeres. Træningen er dynamisk og gennemføres som regel med
kompressionstrømpen på. God bevægelighed, styrke og kondition øger effekten
af behandlingen, og det generelle velbefindende stimuleres.

I hver enkelt behandlingsseance vurderer fysioterapeuten, i hvilken
udstrækning de fire komponenter skal anvendes. Det bedste resultat opnås,
når alle dele inddrages efter behov, idet de supplerer hinanden.

Inden behandlingen påbegyndes, foretages en generel fysioterapeutisk
undersøgelse. Anamnesen og den kliniske undersøgelse kan afgrænse langt de
fleste problemstillinger, men der kan være situationer, hvor det er
nødvendigt at kontakte f. eks. onkologisk afdeling.

Den fysioterapeutiske behandling i initial- og vedligeholdelsesfasen
Initialfasen: behandlingen hos fysioterapeut. I initialfasen minimeres
lymfødemet, fjernes om muligt, og vævet søges normaliseret, så der kan
tilpasses en kompressionsstrømpe. Behandlingsperioden vil være fra få dage
til flere uger afhængigt af lymfødemets størrelse og sværhedsgrad. En
behandling, der består af manuel lymfedrænage, hudpleje, bandagering samt
instruktion/korrektion af øvelser, varer minimum en time for en arm, og 1½-2
timer, hvis det drejer sig om ben. Behandlingerne foregår som regel
ambulant, men i svære tilfælde kan det være nødvendigt at starte behandling
under indlæggelse.

Vedligeholdelsesfasen, hvor patienten som regel kan klare sig selv med
enkelte konsultationer hos fysioterapeuten.

I vedligeholdelsesfasen, som vil vare resten af livet, skal
behandlingsresultatet fra initialfasen vedligeholdes og gerne optimeres. Det
sker ved brug af kompressionsstrømper og patientens egen indsats efter råd
fra fysioterapeuten. Der kan for nogle patienter være behov for løbende
behandling hos lymfødemterapeuten. Der benyttes specialfremstillede,
fladstrikkede kompressionsstrømper/-ærmer med et tryk mellem 25 og 40 mmHG,
nogle gange endog højere.

Kurser
Langt de fleste af de fysioterapeuter, som har gennemført et kursusforløb i
lymfødembehandling i Danmark, har haft tilknytning til onkologiske og
brystkirurgiske afdelinger eller til hospices og palliative teams. Enkelte
arbejder i tilknytning til karkirurgiske afdelinger og i privat praksis.

Men ødemer optræder i mange andre sammenhænge, hvor en viden om behandling
af ødemer ville være relevant. I Tyskland, hvor behandlingsmetoden stammer
fra, er det et krav før ansættelse på hospital og i privat praksis, at
fysioterapeuten har gennemført et kursus i kompleks lymfødembehandling, og
behandlingen benyttes her til såvel ortopædkirurgiske, neurologiske som
onkologiske patienter, både børn og voksne.

Forskellige patienter – forskelligt behandlingsbehov
Et individuelt tilpasset behandlingsforløb og opfølgning hos en
fysioterapeut med uddannelse i lymfødembehandling bør være standard i
behandlingstilbuddet til patienten med lymfødem, og det kan med stor fordel
anbefales til alle med ødemer.

Nogle patienter kan efter den initiale behandlingsfase vedligeholde
behandlingsresultatet blot ved at benytte de anviste kompressionsstrømper.
Andre har løbende behov for opfølgende behandlinger med manuel lymfedrænage
og bandagering hos lymfødemterapeuten og må endvidere selv udføre omfattende
selvbehandling i form af drænage, bandagering, øvelser og træning for at
lymfødemet kan holdes nede.

Den patient, der er opereret og har fået fjernet lymfeknuder og derudover
har fået mange strålebehandlinger og kemoterapi med f.eks. taxotere, kan
være meget hårdere angrebet end den patient, der har fået en anden form for
kemoterapi.

Overvægtige patienter vil have et mere genstridigt lymfødem end
normalvægtige, og derfor anbefales patienterne at vedligeholde en
normalvægt. Patienter med primær lymfødem, som har gået i mange år uden at
få behandling og derfor har udviklet et voldsomt lymfødem i stadie 3, har
både behov for et langt initialt forløb og løbende opfølgning.

Patienter, der udvikler et ødem efter et traume, operation eller lignende
kan lettere hjælpes af et mere enkelt behandlingstilbud, men med
udgangspunkt i de samme principper. Denne gruppe af patienter må selv betale
deres kompressionsstrømper, da der ikke er tale om en varig lidelse. Der vil
således være store individuelle forskelle på, hvordan behandlingstilbuddet
skal være, og det er derfor umuligt at fastsætte et pakketilbud.

Træning og anden behandling
Det har været en udbredt misforståelse, at en person, som er i risiko for at
udvikle lymfødem,eller som allerede har lymfødem, ikke måtte træne. Øvelser
og træning er en del af det oprindelige koncept. Træningen skal blot
tilpasses den enkelte, og patienten skal være kropsbevidst og være
opmærksom, så overbelastning undgås.

En overbelastning giver en større blodgennemstrømning og dermed større
væskemængde i interstitiet og mere arbejde til lymfesystemet. Derved øges
risikoen for at udvikle ødem.

De nyeste undersøgelser viser, at progredierende træning, tilpasset den
enkelte, ikke fremprovokerer lymfødem, og det medfører heller ikke
forværring af et allerede eksisterende lymfødem.

Endvidere tyder det på, at træning efter ovennævnte principper kan være med
til at forebygge udvikling af lymfødem hos brystopererede kvinder (Kathryn
Schmitz et al.) Den komplekse fysioterapeutiske lymfødembehandling suppleres
efter behov af andre fysioterapeutiske behandlingsmetoder såsom MFR
(myofascial release), arvævsbehandling, neurodynamik, forskellige
mobiliseringsteknikker, tapening med kinesiotape m.m. hos fysioterapeuten.

 

Blå bog
Kirsten Hedeager er fysioterapeut fra 1981. Afsluttede i 1994 en
efteruddannelse som lymfødemterapeut, Földi-Schule i Tyskland.

Har været ansat på Kolding Sygehus som lymfødemterapeut i perioden 1996-2008
og har i dag klinik med lymfødembehandling i Vejle.

Kirsten Hedeager er formand for Danske Fysioterapeuters Faggruppe for
Lymfødembehandling. Er desuden medarrangør og underviser ved grundkursus i
lymfødembehandling for fysioterapeuter.

 

Kirsten Hedeager | Ved Bandagist Centret | Vindinggårdcentret 9a | 7100 Vejle | Tel 3027 4150 | kirsten@hedeager.dk